¿Y después de la fase aguda de la COVID-19 qué…?

Con los hospitales llenos de pacientes infectados por el SARS-CoV-2, la amplia mayoría de los cuales sobrevivirán a la enfermedad, hay que empezar a preparar su atención postaguda. Tras la oleada de ingresos vendrá la de altas. Son pacientes vulnerables, a atender en el contexto de una Atención Primaria desbordada, residencias en cuarentena y confinamiento en casa: hay que reforzar la Atención Primaria, sociosanitaria y comunitaria para poder darles la atención y los cuidados que necesitan…»1.

Nota original: amf-semfyc.com CRITICSL https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2628

Estos pacientes se unirán a todas las personas con diagnóstico de COVID leves-moderados que han sido atendidos y controlados en AP y también a aquellos pacientes que, con cuadros sugestivos de COVID y una evolución grave, han decidido permanecer en casa.

Por ello, en estos momentos es importante saber qué hemos de hacer con los pacientes que han pasado la fase aguda de COVID. En el momento de redacción de este artículo no se han encontrado protocolos de seguimiento al alta y hay escasas evidencias disponibles. Así que esta propuesta está abierta a cambios a medida que vayamos adquiriendo más conocimientos.

Puntos clave
  • Contacto telefónico al alta por parte de su unidad básica de atención (UBA) a las 24-48 horas y programar seguimiento en función de estado clínico.
  • Es muy importante informar sobre las medidas de aislamiento y su duración.
  • En la neumonía leve con buena evolución, no es necesario hacer radiografía (Rx) de control.
  • En los casos moderados y graves con neumonía, proponemos Rx a las 6-8 semanas y, si hay signos de fibrosis pulmonar, valorar hacer pruebas funcionales respiratorias (PFR) y tomografía axial computarizada (TAC). 
  • En pacientes que hayan recibido hidroxicloroquina sola o en combinación con otros fármacos alargadores del QT (lopinavir, azitromicina, etc.), se deben revisar los electrocardiogramas (ECG) del ingreso, el potasio y la función renal para decidir el seguimiento electrocardiográfico.
  • En la cardiopatía isquémica y miocarditis se recomienda el seguimiento habitual. Si el paciente no tomaba previamente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina /antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (IECA/ARA-2), parece prudente posponer su inicio hasta haber superado la infección, y evitar los antinflamatorios no esteroideos (AINE).
  • En los pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI), además de los síntomas respiratorios, se debe valorar el síndrome de inmovilidad post-UCI, deterioro cognitivo, trastorno anímico y entorno del cuidador.
  • En enfermedad por COVID grave con alteración de la coagulación, se debe recomendar la continuación del tratamiento con heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas hasta completar 1 mes.
Alta tras una hospitalización por COVID grave2.

A.   Criterios de alta. Aquellos que cumplan estos criterios pueden ser dados de alta: 1) temperatura corporal normal durante más de 3 días; 2) mejora clara de los síntomas respiratorios; 3) prueba de imagen pulmonar que muestra clara absorción de la inflamación; 4) test de PCR negativo en dos ocasiones consecutivas en muestras respiratorias como esputo y nasofaríngeo (intervalo entre pruebas mínimo de 24 horas).

B. Consideraciones después del alta.

  1. Los hospitales deben contactar con los centros de AP de los pacientes y remitir la historia clínica al equipo de Atención Primaria (EAP) responsable del seguimiento del paciente.
  2. Después del alta, se recomienda mantener el aislamiento durante 14 días, llevar mascarilla, vivir en una habitación bien ventilada si es posible, reducir el contacto con los miembros de la familia, practicar higiene de manos, comer separado y no salir de casa.
  3. Se recomienda control clínico a las 2 y 4 semanas después del alta.a
Afectación y posibles secuelas de los casos que superan la enfermedad aguda.

Los estudios de necropsia muestran afectaciones graves en los pulmones y el corazón (miocarditis, vasculitis y necrosis de células miocárdicas), y el hígado y la vesícula biliar se encuentran degenerados con necrosis focal e infiltrados con neutrófilos. Lo mismo sucede en los glomérulos y los túbulos renales, donde se hallan microtrombos y focos fibróticos en el intersticio renal. También en el cerebro existe hiperemia cerebral y edema con degeneración de células cerebrales2.

Se han descrito fibrosis pulmonares residuales, cardiopatías isquémicas, miocardiopatías de origen vírico con insuficiencia cardíaca3 e incluso casos de miocarditis fulminante de pronóstico grave4.

Hemos de señalar además las consecuencias del ingreso en la UCI por distrés respiratorio, los tratamientos y la inmovilidad. Se señalan: fatiga, astenia, pérdida de peso, dolor secundario a la intubación, miopatía (48-96%) y polineuropatía (25-46%) derivados de la inmovilidad. Se ha encontrado un 70-100% de déficits cognitivos al alta hospitalaria, un 46-80% al año y un 20% a los 5 años5.

La debilidad muscular por inmovilidad post-UCI es el factor que más afecta la calidad de vida de estos pacientes, y el que tarda más en recuperarse. La función pulmonar se suele recuperar en el primer año después del ingreso7, pero la debilidad muscular y la polineuropatía puede durar hasta 5 años. Los síntomas son más graves según la duración del ingreso en la UCI, la gravedad del proceso, las comorbilidades previas y si se ha precisado corticoides sistémicos.

La enfermedad crítica es una experiencia compleja para el entorno del cuidador y el paciente. Ambos tienen un riesgo importante de presentar síntomas depresivos, ansiedad y trastorno por estrés postraumatico, lo que hace necesaria una atención longitudinal e integral6,7.

Seguimiento tras el alta de un COVID grave que precisó o no ingreso en UCI.

Tras un COVID grave, siempre manda la clínica que ha presentado el paciente. Se debería controlar fundamentalmente la función pulmonar y cardíaca y, en segundo lugar, la función hepática y renal, siempre teniendo en cuenta las afectaciones orgánicas descritas en el informe del alta hospitalaria. Además del control del resto de comorbilidades de la persona previas al COVID.

Aspectos generales
  • Tras la comunicación del alta a domicilio, hacer seguimiento telefónico a las 24-48 horas por parte de la UBA, dar consejos de aislamiento hasta que termine el período de contagiosidad y programar próximos seguimientos.
  • Seguimiento presencial/domiciliario si es preciso. Idealmente realizarla si los PCR se han negativizado o al finalizar el período de contagiosidad (véase apartado ¿Cuándo se deja de transmitir la enfermedad? del documento). 
Anamnesis
  • Situación y estado general: fuerza, apetito, movilidad, disnea, tos, capacidad funcional, taquipnea, dolor pleurítico, expectoración, reaparición de fiebre, vómitos incoercibles, diarrea. Descartar empeoramiento clínico y criterios de gravedad9.
  • Interrogar sobre síntomas neurocognitivos. 
  • Evaluar estado emocional: síntomas de ansiedad, del estado del ánimo, trastorno del sueño, trastorno por estrés postraumático.
  • Evaluar el contexto: domicilio, familia y cuidadores. Situación familiar, laboral y social. 
Exploración física

Idealmente, realizarla si los PCR se han negativizado o al finalizar el periodo de contagiosidad (véase apartado 5 del documento). 

Revisar analíticas del alta

Solicitar seguimiento si había alteraciones y la situación de la epidemia lo permite. Valorar la función hepática y renal.

Otras pruebas complementarias

Control neumonía: las neumonías leves o los cuadros respiratorios leves requerirán seguimiento clínico, pero según la Sociedad Española de Radiología no precisarán seguimiento radiológico a no ser que presenten empeoramiento clínico. 

Para el control de pacientes que han pasado neumonías graves, algunos neumólogos proponen control radiológico a las 6-8 semanas. Si está asintomático y la Rx es normal, no se deben hacer más exploraciones. Si hay clínica, signos radiológicos de fibrosis u otras lesiones radiológicas, hay que valorar la indicación de TAC de alta resolución para diagnóstico de posible fibrosis residual. También en este último caso se debería llevar a cabo una espirometría para valorar la función pulmonarb.

Control cardiológico

Alargamiento QT por fármacos (hidroxicloroquina, lopinavir, azitromicina): revisar ECG previo a la medicación y, en caso de que QT < 480 ms, potasio normal, función renal normal, ausencia de diabetes mellitus (DM) mal controlada y que no tome otras medicaciones alargadoras del QT, no hace falta repetir ECG después del alta. Si QT previo ≥ 480 ms, alteraciones de la función renal o del potasio, DM mal controlada o sigue tratamiento con otras medicaciones alargadoras de QT, realizar ECG dentro de la primera semana tras el alta9, 10.

Seguimiento si hay cardiopatía isquémica: valorar angina, disnea, arritmias, clase funcional y síntomas de insuficiencia cardíaca. Diferenciar disnea de origen respiratoria versus cardíaco. Exploración física: constantes, función respiratoria, función cardíaca, signos de congestión, signos trombóticos. En caso de insuficiencia cardíaca, realizar control de peso, de ingesta de líquidos…

Además, parece prudente posponer el inicio de la administración de IECA/ARA-2 hasta haber superado la infección11 y evitar los AINE.

Seguimiento en caso de miocarditis: si la FE previa es normal, habitualmente los pacientes se recuperan en unos meses, y lo esperable es una resolución espontánea. Por tanto, el control es igual que en las insuficiencias cardíacas y no es necesario hacer ecocardiograma de seguimiento. Únicamente es necesario el seguimiento clínico, como en las insuficiencias cardíacas, y ECG. Revisar cumplimiento de tratamiento farmacológico, posponer inicio de IECA/ARA-2 y evitar dar AINE.

Alteración de la coagulación: en pacientes con enfermedad por COVID grave con coagulopatía, se debe recomendar la continuación del tratamiento con heparina de bajo peso molecular (habitualmente a dosis profilácticas) hasta completar 1 mes y valorar12.

Tratamientos y recomendaciones
  • Control de fármacos y de sus efectos secundarios (hidroxicloroquina daños cardíacos, alargamiento QT y una semivida de eliminación que puede ser de días y hasta de 2 meses)13.
  • Deprescribir siempre14 lo que no sea esencial.
  • Si es posible, recomendar rehabilitación de forma precoz (parece que hay evidencia del beneficio de la rehabilitación física en personas con síndrome de inmovilidad post-UCI cuando se inicia muy precozmente).
  • Recomendar fisioterapia respiratoria en función de los síntomas respiratorios (secreciones abundantes y dificultad para expulsarlas)15. No disponemos de evidencia del manejo fisioterapéutico de estos pacientes al alta hospitalaria. La Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) recomienda hacer las consultas ambulatorias de rehabilitación de forma virtual o telefónica para evitar contagios mientras dure la epidemia16.
  • Oxigenoterapia, si se precisa y si está disponible en el entorno domiciliario del paciente.
¿Cuándo se deja de transmitir la enfermedad? Tiempo de aislamiento

Diversos estudios17,18 realizados en China a pacientes recuperados de COVID-19 señalan que una proporción de pacientes continúan trasmitiendo el virus y teniendo PCR positivos después de estar asintomáticos y del alta hospitalaria. Un artículo de Lancet19 aporta que los casos más graves tienen la carga viral más alta y tardan más que los moderados o leves en negativizar el PCR.

También se ha señalado algún caso de pacientes ingresados con COVID-19 en los que se ha vuelto a positivizar los PCR20 o los test SARS-CoV-2 RNA durante la convalecencia21. Por todo ello, aquellos pacientes que han estado hospitalizados deben continuar con medidas de aislamiento hasta cumplir los 14 días después del alta2, salvo aquellos casos que al alta tengan los PCR negativos que no necesitarán aislamiento22.

Estos resultados se contradicen parcialmente con los consejos del Center for Disease Control and Prevention (CDC) para la reincorporación al trabajo de los profesionales sanitarios que han tenido (o sospechado) COVID23:

Estrategia basada en la prueba. Excluir del trabajo hasta:

  • resolución de la fiebre sin usar medicaciones antipiréticas, y
  • mejoría de los síntomas respiratorios, y
  • dos pruebas de muestras nasofaríngeas negativas recogidas con una diferencia de más de 24 horas.

Estrategia sin prueba. Excluir del trabajo hasta al menos 3 días después de la recuperación definida como resolución de la fiebre sin toma de antipiréticos y mejoría en los síntomas respiratorios, y al menos 7 días después del inicio de los primeros síntomas.

La Agència de Salut Pública de Barcelona24 y el CatSalut25 proponen los siguientes criterios para finalizar el aislamiento y dar el alta médica: En casos leves, 14 días desde el inicio de los síntomas; en COVID moderados-graves, 14 días después del alta hospitalaria o si los PCR son negativos, y en los contactos, 14 días desde el último contacto con el caso o desde la finalización de los síntomas, si es conviviente.

En conclusión, después de revisar esta bibliografía, queda claro y hay consenso sobre la recomendación de mantener el aislamiento 14 días después del alta hospitalaria o hasta que los PCR se negativicen. No hay consenso, en cambio, en los casos leves-moderados. La recomendación más conservadora sería mantener el aislamiento 14 días después de que el paciente este asintomático y la menos restrictiva mantenerlo en aislamiento 14 días desde el inicio de los síntomas. Este último criterio no queda claro dado que en AP se ven muchos cuadros leves en los que los síntomas persisten más de 14 días.

Inmunidad

Para la detección de casos que han pasado la enfermedad, se utilizan los anticuerpos IgG/IgM. En otros brotes por virus de la familia SARS, la IgM tardó 3-6 días en aparecer y la IgG unos 8 días.

En el COVID-19, la IgM específica se vuelve detectable en suero alrededor de los días 3-5 del inicio de los síntomas. La IgG específica es también detectable en suero en fase aguda y alcanza una titulación al menos cuatro veces superior durante la convalecencia con respecto a la fase aguda (figura 1). La IgM sería indicativa de infección pasada reciente y la IgG de infección pasada hace más de 8-14 días. La determinación en suero de IgG/IgM se puede demorar 7-24 horas.

Se están probando test rápidos de diagnóstico de detección de IgG e IgM para determinar el estado de inmunidad. Se realizan en sangre capilar y el resultado tarda 15 minutos. En un estudio realizado con 397 pacientes con síntomas y COVID-19 confirmado por PCR 128 pacientes negativos se detectó que la sensibilidad del test era del 88,66% y la especificidad de 90,63%26.

Este gráfico (figura 1) explica por qué el test rápido debería usarse a partir de los 3 días del inicio de los síntomas.

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